來(lái)源：時(shí)代財(cái)經(jīng)

　　作者：李傲華

　　在2024年國(guó)家醫(yī)保談判中，國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)了對(duì)創(chuàng)新藥的鼓勵(lì)態(tài)度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，今年醫(yī)保目錄新增的91種藥品中，有90個(gè)為5年內(nèi)新上市品種。在談判階段，創(chuàng)新藥的談判成功率超過(guò)了90%，較總體成功率高16個(gè)百分點(diǎn)。

　　創(chuàng)新藥的發(fā)展與醫(yī)療支付體系密切相關(guān)，支付能力的強(qiáng)弱對(duì)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)力有著重要影響。在今年國(guó)務(wù)院會(huì)議審議通過(guò)《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》中，也把價(jià)格管理、醫(yī)保支付、商業(yè)保險(xiǎn)作為支持創(chuàng)新發(fā)展的重要一環(huán)。

　　國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自成立以來(lái)便在促進(jìn)國(guó)民健康發(fā)展方面發(fā)揮了重大作用，并已成為當(dāng)前最主要的醫(yī)療支付方式。然而，隨著民眾健康需求的日益提升和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，現(xiàn)有的支付體系已難以滿足多元化的需求，構(gòu)建多層次的醫(yī)療支付體系顯得更加迫切。

　　近期以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局多次就商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展召開(kāi)會(huì)議，商業(yè)保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療支付體系當(dāng)中所扮演的角色重要程度不言而喻。

　　“發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，有助于構(gòu)建生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)體制，完善價(jià)格形成機(jī)制，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展構(gòu)建一個(gè)市場(chǎng)化、法治化、國(guó)際化的穩(wěn)定的、可預(yù)期的市場(chǎng)環(huán)境?！笔膶萌珖?guó)政協(xié)常委、經(jīng)濟(jì)委員會(huì)副主任，中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)交流中心理事長(zhǎng)畢井泉在第九屆醫(yī)藥創(chuàng)新與投資大會(huì)期間表示。

　　賦能創(chuàng)新

　　畢井泉表示，一個(gè)買方壟斷的市場(chǎng)，一定會(huì)把創(chuàng)新藥打到地板價(jià)。如果保險(xiǎn)公司多家競(jìng)爭(zhēng)，是否為創(chuàng)新藥支付就會(huì)成為吸引投保人的一個(gè)重要手段。培育出一個(gè)多家買方的市場(chǎng)，有利于促進(jìn)創(chuàng)新藥市場(chǎng)的充分競(jìng)爭(zhēng)，有利于更好地實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新藥的臨床價(jià)值。

　　但現(xiàn)實(shí)情況是，以我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)現(xiàn)有發(fā)展水平，無(wú)法有效地為醫(yī)藥創(chuàng)新提供支持。商業(yè)健康險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療意外保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)等。目前，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付占比個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出仍然較低。頭豹研究院數(shù)據(jù)指出，2022年健康險(xiǎn)全年保費(fèi)收入8653億元，同比增長(zhǎng)僅2.4%。商業(yè)健康險(xiǎn)承擔(dān)的保障在中國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用支出中仍然有限，2022年賠付支出占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出比例僅為5.3%。

　　根據(jù)波士頓咨詢公司董事總經(jīng)理、全球合伙人韓世明分享的數(shù)據(jù)，目前商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于創(chuàng)新藥的賠付較為集中，腫瘤創(chuàng)新藥的賠付金額占市場(chǎng)銷售額的比例從2019年的6%提升到了2023年的約9%。2023年創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模約1400億元，但商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥整體賠付金額占市場(chǎng)銷售額比例是5%，低于商保對(duì)腫瘤創(chuàng)新藥的賠付比例。

　　“在當(dāng)前環(huán)境下，商保對(duì)創(chuàng)新藥應(yīng)該是起到結(jié)構(gòu)性支撐的作用。因?yàn)橐阅壳吧瘫Ｕw的支付體量，如果均勻分布在整個(gè)創(chuàng)新藥市場(chǎng)，那會(huì)是一種‘撒胡椒面’式的市場(chǎng)?！表n世明表示。

　　鎂信健康首席創(chuàng)新官馮昊則表示，從支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的角度，商保首先需要具備全國(guó)性的機(jī)制，旗幟鮮明地支持創(chuàng)新藥發(fā)展，還要允許既往帶病體的參保，這也涉及到諸多機(jī)制的考量。最后，籌資端的支持至關(guān)重要，因?yàn)槿魏吾t(yī)療保險(xiǎn)都離不開(kāi)籌資。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，能夠賦能創(chuàng)新藥發(fā)展的商保應(yīng)該由全國(guó)層面統(tǒng)籌，但不一定需要全國(guó)層面直接管理運(yùn)作。

　　11月7日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì)，邀請(qǐng)中國(guó)人壽、中國(guó)人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等十家機(jī)構(gòu)參加。

　　國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)黃華波指出，要有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一、廣泛覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結(jié)構(gòu)好、更新快等優(yōu)勢(shì)，積極賦能商保加快發(fā)展，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。要逐一梳理商保機(jī)構(gòu)提出的關(guān)于對(duì)接模式、費(fèi)用成本、公平競(jìng)爭(zhēng)、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用、數(shù)據(jù)安全、授權(quán)便捷性等關(guān)鍵問(wèn)題，逐一研究提出切實(shí)可行解決辦法，扎實(shí)穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保平臺(tái)和數(shù)據(jù)賦能工作，更好滿足億萬(wàn)群眾多層次醫(yī)療保障需求。

　　發(fā)展難題待解

　　當(dāng)下，多層次的醫(yī)療支付體系需要一個(gè)什么樣的商保，以及如何去構(gòu)建這樣的商保體系，仍然是亟待討論和解決的問(wèn)題。

　　畢井泉指出，要發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，要努力研究解決定位不清晰、數(shù)據(jù)獲得難、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督難、管理體制不順等諸多問(wèn)題。

　　對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展難題，畢井泉也提出了多個(gè)具體建議：一是培育自費(fèi)市場(chǎng)，解決定位不清晰等問(wèn)題，并研究創(chuàng)新藥醫(yī)保支付與定價(jià)分離的方法，鼓勵(lì)創(chuàng)新；二是明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是滿足多層次醫(yī)療消費(fèi)需求，面向中高收入階層；三是明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的邊界，區(qū)分基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保的支付范圍；四是公開(kāi)各類疾病發(fā)生率，為商業(yè)保險(xiǎn)公司定價(jià)提供基礎(chǔ)；五是公開(kāi)藥品審評(píng)結(jié)論和數(shù)據(jù)，支持真創(chuàng)新，促進(jìn)科學(xué)知識(shí)普及；六是制定相關(guān)法律，規(guī)范投保人、承保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系；七是加強(qiáng)專業(yè)監(jiān)管，明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管部門，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保的無(wú)縫銜接。這些措施旨在解決當(dāng)前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的問(wèn)題，推動(dòng)其健康發(fā)展。

　　而在商業(yè)健康險(xiǎn)體系的內(nèi)部，同樣需要多層次的構(gòu)建。

　　上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林指出，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的理想模式應(yīng)該是廣覆蓋、降低風(fēng)險(xiǎn)的惠民保模式+相對(duì)高端的商業(yè)保險(xiǎn)，前者確保能幫助大部分人減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，后者滿足消費(fèi)者更高層次的需求。

　　“在發(fā)展方向上，我們要同時(shí)注重這兩種模式的推廣。特別是高端商業(yè)保險(xiǎn)模式，我認(rèn)為有著巨大的發(fā)展空間。發(fā)展高端商業(yè)保險(xiǎn)還有多重好處。首先，它有助于形成多層次保障體系，真正推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展。其次，它可以減輕醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。再次，從企業(yè)的角度來(lái)看，新的資金流入將有一部分流向創(chuàng)新藥市場(chǎng)，這將促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展。最后，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，商業(yè)增量的到來(lái)將促使其提供更高端的服務(wù)，從而有利于高端醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展。”金春林表示。

　　對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖也提出了具體的政策建議：一是搭建商保與醫(yī)療的共贏機(jī)制。首先推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)開(kāi)放，其次建立商業(yè)健康險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)目錄與藥品目錄，同時(shí)需要設(shè)立商保公司對(duì)臨床診療與合理用藥的監(jiān)督機(jī)制；二是加強(qiáng)商保行業(yè)管理。嚴(yán)格管理商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付比例，同時(shí)建立以患者服務(wù)水平為基礎(chǔ)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；三是完善籌資機(jī)制。一方面對(duì)投保人，建立商業(yè)健康險(xiǎn)納稅折抵機(jī)制，同時(shí)鼓勵(lì)企業(yè)將購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)納入人才吸納獎(jiǎng)勵(lì)體系，并由地方政府對(duì)企業(yè)給予所得稅抵扣優(yōu)惠。

　　“當(dāng)價(jià)格回歸到市場(chǎng)，當(dāng)中國(guó)建立完善的自費(fèi)藥市場(chǎng)的時(shí)候，創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)才能夠有發(fā)展的空間，有立足之地?！彼稳鹆乇硎尽?/p>